Obaveštenja

2014 Obaveštenje 1
Novo! Paket usluga za kontrolu zdravlja štitne žlezdeOpširnije
2014 Obaveštenje 2
Novo! SENIOR program - paket sistematskih pregledaOpširnije
2013 Obaveštenje 3
Novo! Dr Knežević S., otorinolaringolog - pregledi po zakazivanjuOpširnije
2013 Obaveštenje 4
Novo! Dr Crnogorac Siniša, hirurg - pregledi četvrtkom ili po dogovoruOpširnije
 
 

  Osteoporoza



      Osteoporoza je sistemska bolest koštanog tkiva čija je osnovna karakteristika smanjenje koštane mase po jedinici volumena, pri čemu odnos mineral/matriks ostaje nepromenjen, ali je značajno povećana fragilnost kostiju zbog čega frakture mogu nastati nakon minimalnih trauma, kojima je organizam izložen tokom svakodnevnih aktivnosti odnosno pokreta. Kako je kost metabolički veoma aktivan organ u kojem postoji stalna ravnoteža izmedju procesa razgradnje, odnosno resorpcije, i procesa izgradnje nove kosti, smatra se da je osteoporoza metabolička bolest u kojoj su procesi razgradnje intenzivniji od procesa stvaranja nove kosti.



Postoje po, Albrightu, dve osnovne grupe:
1.primarna (postmenopauzalna) osteoporoza
  - tip 1 (senilna, posledica starosti)
  - tip 2 (idiopatska osteoporoza, zahvata žene pre menopauze i srednje starosne dobi kao i mlade muškarce)
2.sekundarna (uzrokovana poznatim činiocima ili bolestima)
  -bol u predelu rebarnih lukova
  -mlitav dominantan trbuh sa nelagodnošću, zbog smanjene visine lumbalnih pršljenova/
  -promene proporcije tela zbog koje se javljaju problemi pri nabavci adekvatne odeće

Danas osteoporozu ima 25 miliona osoba, prevashodno žena. Osteoporoza uzrokuje 1,5 miliona fraktura godišnje, i to 500.000 kraš fraktura pršljenova, više od 250.000 fraktura kuka, i 200.000 fraktura radiusa.

Tri regije skeleta najčešće su zahvaćene osteoporotičnim frakturama. Kičmeni stub, kukovi, podlaktica. Znači mesta koja sadrže veći procenat trabekularne kosti. Svaka grupa fraktura ima karakteristične znake i simptome.

FRAKTURE KIČMENIH PRŠLJENOVA najčešće se dogadjaju u žena starijih od 55 godina i daju sledeće znake i simptome:

-smanjene telesne visine i pojava kifoze
-bol u leđima
-invalidnost značajnija ukoliko su frakture multiple

FRAKTURE KUKOVA su dva puta češće u žena starijih od 75 godina, ali se događaju i u muškaraca, a udružene su sa visokim mortalitetom od 5-20 % zbog preoperativnih i postoperativnih komplikacija kao što su:

-tromboza dubokih vena
-embolija arterija pulmonalis
-pneumonija
-invalidnost traje veoma dugo
-gubitak izvesnih funkcija ostaje trajno u 60% pacijenata
-samo 20% postiže kompletan oporavak

DISTALNE FRAKTURE RADIJUSA (COLL-OVE FRAKTURE) šečće su u osoba starijih od 60 godina, a karakteriše ih:

-relativno kratka invalidnost
-značajan gubitak radne snage, što je veoma bitno jer zahvata mlađu populaciju

U žena ,koštana masa počinje dramatično da se smanjuje sa smanjivanjem funkcije ovarijuma pre menopauze. Gubitak iste vezan za starost počinje kasnije i zahvata oba pola. Sam gubitak kosti ne uzrokuje simptome i zbog toga evidentiranje gubitka koštane mase mora biti od strane lekara. Na smanjenje koštane mase zbog gubitka kostiju utiču faktori rizika i ishrane, kao i stil života.

Faktori rizika za pojavu osteoporoze tokom i nakoin menopauze su:

-rasna pripadnost (češće bela rasa u odnosu na crnu)
-pozitivna porodična anamneza
-mali rast, niska telesna masa
-nulipare
-rana menopauza (jatrofgena-hirurška, postiradijaciona ili medikamentozna adneksektomija-GnRH analozi ili Danazol)
-smanjena funkcija ovarijuma pre menopauze/amenoreja u atletičarki, hiperprolaktinemija, anoreksija nervoza i sl.

Faktori ishrane:
-konzumiranje veće količine kofeina (više od 5 kafa dnevno)
-ishrana bogata proteinima
-prekomerno unošenje soli (više od 5 grama dnevno)
-visoko unošenje fosfata
-smanjeno unošenje kalcijuma

Stil života

-sedanteran način života
-prekomerno unošenje alkohola
-pušenje
-lekovi

Rizik od nastanka osteoporotičnih fraktura raste eksponencijalno u belih žena posle 50-te godine života, a duplira se skoro svake pete godine. Tako je dokazano da će 50-to godišnja žena sa 15% verovatnoće imati frakturur kuka, a svake 9-te godine rizik se ponovo povećava za 15%. Merenje koštane mase tokom ranog perimenopauzalnog perioda, može ukazati na žene koje pripadaju rizičnoj grupi. Za procenu rizika mogu biti upotrebljene raspoložive tehnike i bez obzira što je osteoporoza generalizovana promena, rizik može biti procenjen na osnovu procene čitavog skeleta ilipojedinih delova (radius, kičmeni pršljenovi, vrat femura, kalkaneus).

RTG snimanje odgovrajućeg dela koštanog skeleta, kukova i kičmenih pršljenova svakako daje najjednostavniji i najjeftiniji način pregleda. Vidljivost mineralizacije kostiju koja se uočava na RTG snimcima zavisi od nekoliko faktora među kojima su na prvom mestu upotrebljena doza radijacije i stepen razvijenosti okolnog tkiva, pre svega masnog. Osnovna prepreka za RTG procenu mineralizacije kostiju jeste to što je potrebno da se mineralni denzitet smanji za 35% da bi mogao da se detektuje na snimcima. Zbog toga ovaj metod pregleda kostiju ima veoma malu validnost kao skrining test.

Foton absorpciometrija jednosnopna ili dvosnopna SPA/DPA obezbeđuju tačnu procenu koštanog denziteta ručja, kičmenih pršljenova i kukova(samo DPA).

DVODSTRUKO ENERGETSKA ABSORPCIOMETRIJA X ZRACIMA (dexa)POSTIŽE VISOKU PRECIZNOST U PROCENI DENZITETA I PRŠLJENOVA I KUKA, S TIM ŠTO MOŽE MERITI DENZITET SVIH MESTA A OMOGUĆAVA MERENJE CELOKUPNOG SADRŽAJA KALCIJUMA U SKELETU.

Radijacione doze primenjene sa DEXA su skoro 50-ti deo doze primenjene pri RTG snimanju grudnog koša, što je minimalno i može se smatrati skoro beznačajnim.

KVANTITAIVNA KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA (QCT)

Može biti upotrebljena samo za merenje denziteta radijusa ili kičmenih pršljenova. Skuplja i sporija metoda.

Koliko je korisno merenje denziteta kostiju?

Rizik od nastanka fraktura direktno zavisi od denziteta kostiju i jedino merenje denziteta ukazuje na rizik od nastanka fraktura u budućnosti. Kada je rezultat sumnjiv, neophodno je ponoviti sken za 12-18 meseci što će ukazati na nivo gubitka koštanog denziteta. Ovo može biti od pomoći, posebno u praćenju asimptomatskih pacfijentkinja, koje se nisu odlučile da li/ili ne uzimaju preventivnu terapiju.

Da li treba svim ženama uraditi denzitometriju?

Idealno bi bilo sve žene skenirati radi procene denziteta kostiju. Veoma dobro bi bilo svaku ženu kontrolisati u ranom klimakterijumu. Procena koštane mase je NEOPHODNA za svaku ženu sa:
-anamnezom o oligomenoreji, amenoreji
-niskim indeksom telesne mase (manjim od 20 bmi)
-hipertireozom, hipotireozom
-u osoba koje koriste kortikosteroide

Postoje dva izuzetka od ovog pravila:
-žene koje su se odlučile da upotrebljavaju HST iz bilo koji razloga radi prevencije osteoporoze, merenje denziteta koštane mase ne mora biti učinjeno i može se izostaviti -žene koje odbijaju upotrebu HST

Kao vodič za kriterijum radi procene rizika od nastanka osteoporoze WHO predlaže upotrebu referentne vrednosti prosečnog denziteta koštane mase. Z scor (broj standardnih devijacija iznad ili ispod maksimuma denziteta koštane mase zdravih mladih žena):

NORMALNA KOŠTANA MASA BMD ne više od 1SD ispod srednje vrednosti maksimuma koštane mase zdravih mladih žena
OSTEOPENIJABMD u opsegu -1SD ili do -2.5SD u odnosu na srednju vrednost maksimuma koštane mase u zdravih mladih žena
OSTEOPOROZABMD više od 2.5SD ispod srednje vrednosti koštane mase zdravih mladih žena kontrolne grupe
TEŠKA OSTEOPOROZA BMD više od 2.5SD ispod srednje vrednosti koštane mase zdravih mladih žena uz prisustvo fraktura.

BIOHEMIJSKI MARKERI ZA PROCENU INTENZITETA METABOLIZMA KOSTI U SERUMU I URINU

Određivanje stepena resorpcije i formiranja kosti može se učiniti direktno histomorfometrijskim pregledom nakon biopsije kosti ili indirektno na osnovu određivanja koncentracije u serumu ili urinu supstanci koje odslikavaju aktivnost osteoblasta i osteoklasta. Biopsija kosti je invazivna i skupa metoda te se pregled ne može sprovoditi rutinski u kliničkoj praksi.

Najčešće se koristi određivanje koncentracije alkalne fosfataze u serumu kao marker aktivnosti osteoblasta odnosno formiranja kosti. Kalciurija i hidroksiprolinurija služe kao markeri koji ukazuju na intenzitet resorpcije kosti. Koncentracija osteookalcina (mali protein stvoren od strane osteoblasta) u serumu je povećana u svih pacijenata u kojih postoji povećan metabolizam prevashodno formniranje kosti, kao što se svakako odnosi i na žene u postmenopauzalnom periodu.

PREVENCIJA OSTEOPOROZE

Poznata je činjenica da se u osteoporotičnim kostima mineralni sadržaj može nadoknaditi ali praktično arhitektura normalne kosti se ne može uspostaviti. Zbog toga je mnogo značajnije preduzeti sve raspoložive mogučnosti kako do osteoporoze ne bi došlo.

Opšte mere koje treba sprovesti u široj populaciji podrazumevaju adekvatne količine kalcijuma i vitamina D, redovnu fizičku aktivnost (aerobik ili brzi hod najmanje 3-4x nedeljno 1h ili 2x nedeljno minimalno u osoba koje imaju sedanteran posao ili nisu aktivne tokom 7 dana. Voženje bicikla i plivanje ne pripada fizičkim vežbama koje koriste u prevenciji osteoporoze. Izbegavanje konzumiranja alkohola i cigareta.

Bez obzira da li je potrebno uvođenje lekova radi prevencije ili terapije osteoporoze neophodno je ispuniti tri osnovna uslova:

-da su lekovi efikasni
-bezbedni za pacijentkinju
-prihvatljivi u odnosu na cenu koštanja

Prema načinu delovanja lekovi se mogu svrstati u grupu antiresorptivnih i grupu onih lekova koji stimulišu formiranje kosti.

U grupu antiresorptivnih lekova spadaju:
-estrogeni
-kalcitonin
-kalcijum
-vitamin D i njegovi aktivni metaboliti

ESTROGENI su za sada zlatni standard za prevenciju osteoporoze, ukoliko nema kontraindikacija za njihovu primenu i ukoliko pacijenktinja želi da ih prima. Estrogeni povećavaju prosečno masu kičmenih pršljenova za više od 5% i smanjuju frakture istih približno za 50% KALCITONIN je za sada jedina alternativna za HST u pacijentkinja u kojih je estrogen kontraindikovan ili ne žele da uzimaju estrogen. Kalcitonin je polipeptid poreklom iz parafolikularnih (C ćelija) štitaste žlezde. Za sada je najšečće u upotrebi lososov kalcitonin. Dejstvo kalcitonina na receptore u kostinma:

-inhibiše resorpciju kosti jer smanjuje aktivnost osteoklasta i osteocita
-redukuje broj osteoklasta i osteocita
-povećava mineralizaciju kostiju smanjenjem mobilizacije kalcijuma iz kosti
-stimuliše funkciju osteoblasta.

Osnovno delovanje van koštanog sistema odnosi se na analgetično i antiinflamatorno dejstvo preko receptora u hipotalamusu. Centralno analgetično dejstvo zbog toga što povećava nivo beta endorfina i povećava prag za bolne nadražaje ali pored toga na nivou perifernih receptora za bol smanjuje osetljioovost jer inhibiše sintezu prostaglandina i tromboksana iz arahidonske kiseline na periferiji. Lek je skup što ograničava njegovu primenu u prevenciji osteoporoze, a osim toga najčešće se daje parenteralno, što smanjuje komfor terapije. Obzirom na mogućnost nastanka sekundarnog hiperparatireoidizma, substituciju kalcijuma (600-1200mg dnevno) treba davati uvek sa kalcitoninom.

KALCIJUM

99% telesnog kalcijuma je u kostima, a 30% mase kostiju pripada kalcijumu. Ukoliko se hranom unosi dovoljno kalcijuma, isti napušta kost radi održavanja stalne koncentracije u serumu. Adekvatna količina kalcijuma u ishrani treba da bude princip zdrave ishrane svake žene. I mada se predlaže da ova količina bude 800mg dnevno, svega 60% žena ispunjava ovaj zahtev. Dobro izbalansiran kalcijum na ovaj način će:

-povećati deponovanje kalcijuma u kostima tokom rasta
-pojačaće kost tokom rasta
-usporiće gubitak kosti u starijih žena (više od 5 godina nakon menopauze)

Potrebe trudnica i dojilja ispod 19 godina 1600mg/die, starije od 19godina 1200mg/die, žene u postmenopauzi ako nisu na HST 1500mg/die, žene koje su na terapiji estrogenima 1000mg/die.

Potrebna količina kalcijuma u postmenopauzalnom periodu ne može se dobiti samo iz hrane, tako da je efikasniji način dodavanje kalcijuma u vidu tableta, koje se uzimaju uz obrok, pred spavanje obzirom da je za apsorpciju kalcijuma neophodno prisustvo odgovarajućeg aciditeta. Obično je dovoljna jedna tableta od 200mg elementarnog kalcijuma. Kalcijum karbonat se najšečće upotrebljanava obzirom da se dobro toleriše. U nekih pacijenata, međutim može biti uzrok abdominalnih smetnji i opstipacije. Za pacijente sa apsolutnom ahlorhidrijom predlaže se kalcijum citrat.

Pacijenti sa ličnom ili porodičnom anamnezom o kalkulozi bubrega zahtevaju ispitivanje pre uvodjenja terapije.

VITAMIN D je neophodan u veoma visokim dozaama. Da bi savladao prepreku smanjene resorpcije kalcijuma u osteoporozi. Tako visoke doze nisu bezbedne jer upotrebom tokom dužeg vremenskog perioda zbog deponovanja u masnom tkivu u mišićima mogu dovesti do brze i neočekivane pojave hiperkalcemije koja može perzistirati nekoliko meseci.

KALCITRIOL, metabolit vitamina D / 1,25 /OH/2D3 / kao supstanca je mnogo bezbedniji jer nije sklon akumulaciji, a ukoliko dodje do prolazne hiperklacemije ona se razrešava prekidom lečenja. Kalcitriol jedna od biološki najaktivnijih formi vit D3 deluje primarno na stimulaciju resorpcije kalcijuma iz gastrointestinalnog trakta, a sekundarno na moduliranje normalne interakcije izmedju osteoblasta i osteoklasta s tim što povećava aktivnost osteoblasta, a suprimira aktivnost osteoklasta, te ovaj mehanizam dejstva obezbedjuje upotrebu ovog leka u prevenciji i terapiji postmenopauzalne osteoporoze. Preporučuje se dnevna doza 2x 0,25 mcg Rocartrola iliAlfa d3 dnevno.

BIFOSFONATI su sintetski analozi pirofosfata, dejstvo im se zasniva na inhibiciji osteoklasta stimulacijom sekrecije inhibitora njihove funkcije, sprečavaju stvaranje novih osteoklasta. Ova grupa lekova je takodje značajna alternativa za estrogen za onu populaciju žena u menopauzi koje imaju strah od hormonske terapije. Bifosfonate treba uzimati na prazan želudac. Etindronat treba uzeti sa vodom 2h pre obroka, a alendronat uzeti sa vodom nakon perioda nočnog gladovanja, najmanje pola sata pre prvog obroka, stim da pola sata po uzimanju leka pacijent ne treba da zauzima horizontalan položaj, radi prevencije refluksnog ezofagitisa. Od absorbovane količine leka 20-50% se veže za kalcijum fosfat koštanog sistema toko 12-24h, gde lek ostaje inaktivan više godina.